Yukarı Çık

SGO’ya (Society of Gynecologic Oncology) göre Jinekolojik Onkolojide 2014’te Top 10

1. ASTRO endometriyum kanserinde radyoterapiyle ilgili tavsiyeleri içeren bir kılavuz yayınladı

Amerikan Radyasyon Onkolojisi Cemiyeti (ASTRO), endometriyal kanser tedavisinde adjuvan radyoterapi kullanımını detaylı olarak anlatan yeni bir kılavuz, “Postoperatif Radyoterapinin Endometriyal Kanser tedavisindeki yeri: Kanıta Dayalı ASTRO kılavuzu” yayınladı.

ASTRO Endometriyal Kılavuz Paneli eşbaşkanları Ann Klopp, MD, PhD, ve Akila N. Viswanathan, MD, MPH basın açıklamalarında " Endometriyum kanserinde radyoterapinin rolü üzerine, bu konuyu açıklığa kavuşturabilmek için, son beş yıl içinde birçok çalışma yayınlanmıştır; ancak bu çalışmaların herbiri farklı şekillerde yorumlanmış ve buda tutarlı olmayan tedavi önerilerine yol açmıştır " demiştir. "Bu kılavuz hastaların mümkün olan en iyi bakımı almasına, hasta ve doktorların tedavi seçenekleri konusunda bilinçli kararlar vermesine yardımcı olmak için öneriler sağlar."

ASTRO’nun kılavuzlar oturumunda, 17 önde gelen jinekoloji uzmanı, MEDLINE, EMBASE ve Cochrane Gynaecological Cancer Review Group’un verilerinden elde edilmiş,1980 ile 2011 yılları arasında yayınlanmış, 330 çalışmayı derleyip, gözden geçirmişlerdir. Kılavuz için seçilen çalışmaların hasta grupları her ırktan, 18 yaş ve üstü, tüm histolojik tip ve grade’de, evre 1-4 endometriyal kanserleri kapsamaktadır.

Çalışmalar histerektomi sonrası adjuvan tedavi almamış, veya sistemik kemoterapi ile beraber veya tek başına pelvik ve/veya vajinal brakiterapi almış hastaları içermekteydi.Oturumda adjuvan radyoterapinin rolü ile ilgili 5 anahtar soru belirlenmiş ve bunlara yanıt olabilecek bir seri önerilerde bulunulmuştur.

Anahtar soru 1: Endometrioid endometriyal kanserli hastaların hangilerinin histerektomi sonrası ek tedaviye gerek duymadığı ile ilgilidir. Biyopsi sonuçlarında olmasına rağmen histerektomi materyalinde rezidü tümör saptanmayan, invazyon olmayan veya % 50’den az myometrial invazyon olan grade 1 veya 2 kanserlerde, eşlik eden yüksek risk özellikleri de yoksa, adjuvan radyoterapi uygun değildir.

Grade 3 olup myometrial invazyonu olmayan veya grade 1 veya 2 ve %50’den az myometrial invazyonu olmasına rağmen 60 yaş üstü olma ve/veya lenfovasküler alan invazyonu gibi yüksek risk faktörleri olan hastalar vajinal cuff brakiterapisi ile birlikte veya brakiterapi olmaksızın tedavi edilebilirler.

Anahtar Soru 2: Endometroid endometriyal kanserli hastaların hangilerinin vajinal cuff radyoterapisi almaları gerektiği ile ilgilidir. Kanıtlar, 1) %50’den fazla myometrial invazyonu olan grade 1 veya 2 kanserlerde, 2) %50’den az myometrial invazyonu olan grade 3 tümörü olan hastalarda vajinal rekürrensi önlemek için cuff brakiterapisinin pelvik radyoterapi kadar etkili olduğunu göstermektedir. Bu risk faktörleri olan hastalarda, özellikle kapsamlı lenf bezi değerlendirilmesi de yapılmışsa, vajinal cuff brakiterapi pelvik radyoterapiye tercih edilmektedir.

Anahtar Soru 3: Hangi kadınların postoperatif eksternal beam radyoterapi almaları gerektiği ile ilgilidir. Grade 3 ve %50’den fazla myometrial invazyonu olan veya servikal stroma invazyonu olan erken evre endometriyal kanserli hastalar pelvik rekürrens riskini azaltmak için pelvik radyoterapiden fayda görmektedirler. Grade 1 veya 2 tümörü ve %50’den fazla  myometrial invazyonu olan hastalar da, eğer 60 yaş üstünde olmak ve/veya lenfovasküler alan invazyonu gibi diğer risk faktörleri varsa, pelvik rekürrens oranlarını azaltmak için pelvik radyoterapiden fayda görmektedirler.

Lenf nodları pozitif olan veya uterus serozası, over/fallop tüpleri, vajina, mesane veya rektumda tümör olan hastalarda, mevcut kanıtlara dayalı en uygun yaklaşım, tedavinin eksternal beam radyoterapi ile birlikte adjuvan kemoterapiyide içermesidir. Kemoterapi veya tek başına radyoterapi, pelvik nüks için patolojik risk faktörleri göz önünde bulundurularak bazı hastalar için düşünülebilir.

Anahtar soru 4: Eksternal beam radyoterapiye ek olarak brakiterapi ne zaman uygulanmalıdır konusuyla ilgilidir. Oturumda, pelvik radyoterapi sonrasında brakiterapi kullanımını onaylayabilmek için eldeki verilerin yetersiz olduğu ve her ne kadar az hasta sayısı ile olsa da, retrospektif çalışmalarda çok az bir fayda sağlandığı bildirilmiştir. Pelvik eksternal beam radyoterapi alan hastalarda vajinal brakiterapi kullanımı, vajinal rekürrens için risk faktörleri olmadıkça, genel olarak kabul görmeyebilmektedir.

Anahtar Soru 5: Endometriyal kanser yönetiminde radyoterapi ve kemoterapi nasıl entegre edilmelidir konusuyla ilgilidir. Oturumda, eldeki en iyi kanıtlara göre eşzamanlı kemoradyoterapi sonrası adjuvan kemoterapinin, lenf nodları pozitif olan veya uterus serozası, over/fallop tüpleri, vajina, mesane veya rektumda tümör olan hastalarda endike olduğu belirtilmektedir.

Eksternal beam radyoterapi ve kemoterapi kullanılarak oluşturulan alternatif ardışık tedavilerde kabul edilebilir. Kemoterapi veya tek başına radyoterapi, pelvik nüks için patolojik risk faktörleri göz önünde bulundurularak bazı hastalar için düşünülebilir.

Kılavuzun uygulama ile ilgili özeti,ASTRO’nun resmi klinik uygulama dergisi olan, Practical Radiation Oncology’nin Mayıs-Haziran 2014 sayısında yayınlanmıştır.Kılavuzun tümüne internet üzerinden ulaşılabilmektedir.

2. İmmünoterapiyle serviks kanserinde başarı

Serviks kanseri olguları, başarılı, yeni ve gelecek vaat eden bir taktik kullanarak tedavi edilmektedir. Yeni bir araştırmaya göre immünoterapiyle ileri serviks kanseri olan iki kadın başarılı bir şekilde tedavi edilmiş ve tam remisyon sağlanmıştır.

ABD Ulusal Kanser Enstitüsü (NCI) araştırmacılarına göre, ileri evre serviks kanseri olan dokuz kadın hasta, kanser hücrelerini yok etmek için hastanın kendi tümöründen çıkarılan T hücrelerini kullanarak deneysel immünoterapi ile tedavi edildi.

Terapi (HPV-targeted adoptive T hücre tedavisi)ile terminal evrede ilerlemiş serviks kanseri olan dokuz hastanın üçü tedavi edildi. Tedavi aldıktan sonra bunlardan ikisi ayrı ayrı 11 ve 18 ay remisyonda kaldılar. Üçünçüsü ise tümör hacmi %39 azaldı.

ASCO uzmanı Don S. Dizon "Bu ön verilerin başka bir tedavi seçeneği olmayan ve ortalama yaşam beklentisi 2 yıldan az olan hastalarda yaşam katkısı olacağını’’ vurgulamıştır.

Bu sonuçlar olumlu olmakla birlikte, araştırmacılar tedavinin düşük kan sayımı, enfeksiyon ve metabolik bozukluklar gibi ciddi yan etkileri olduğunu belirtmektedirler. Çalışmanın özetinde böyle küçük bir örnekten elde edilen fantastik yanıtların "Serviks kanseri için HPV-TIL ve muhtemelen diğer HPV (+) malignitelerin araştırmalarını destekliyecektir." denmektedir.

Yazarlara göre immünoterapi sadece rahim ağzı kanseri hastası kadınlarla sınırlı değildir. İmmünoterapi birçok kanser hastaları için çok uygun bir tedavi seçeneği olabilir.Steven O'Day ve başka bir ASCO uzmanı, resmi açıklamada "İmmünoterapi son on yılda çok gelişti ve çok daha fazla hasta bu tedaviden faydalanmaktadır" dedi.

3. Histerektomi sırasında overler de çıkarılmalı mı?

2013 yılında, Amerika’da kadınlarda 800.000’in üzerinde yeni kanser vakası tahmin edilmektedir.Bu kanserlerin yaklaşık üçte biri ölümcüldür.

40-59 yaş kategorisinde, ölümlerin önde gelen nedeni kanserdir ve tüm ölümlerin % 35’inden sorumludur. Meme kanseri ve genital organ kanserleri tüm kanser vakalarının %40’ını oluşturmaktadır. Bu nedenle bu kanserlerin sıklığını azaltacak veya ilişkili mortalite ve morbiditeyi azaltacak müdahaleler birçok kadının yaşamına önemli ölçüde fayda sağlayacaktır.

Amerika’da en sık yapılan ameliyat histerektomidir. Histerektomi birçok benign ve malign patolojide tercih edilen uygulamadır. Fibroidler, kanama bozuklukları, endometriyal patolojiler, adenomiyozis, endometriyozis ve birçok kanser ve prekanseröz hastalığın tedavisinde uterusun çıkartılması tedavinin bir parçasıdır.

Overler çok önemli endokrin fonksiyona sahiptir ve reproduktif dönemde düzenli aktivite göstermeleri uzun dönem sağlık yararları sağlar. Fakat,aynı zamanda overler ve fallop tüplerinde malign dönüşüm görülebilir ve overlerden salınan hormonlar belirli tip kanserlerin etyolojisinde rol oynar.

Bir kadının yaşamı boyunca over kanserine yakalanma riski 1/70’dir. Bu kanserler genellikle ileri evrede tanı almakta, bu dönemde de tedaviler daha az etkili olmakta, Dolayısıyla yüksek mortalite gözükmektedir. Etkili tarama yöntemleri yoktur. Fakat, bazı reprodüktif faktörler ve koruyucu düzenlemeler kişinin riskini azaltabilir.

“Histerektomi sırasında overler çıkarılmalı mı?” sorusu önemlidir. Bu kohort çalışma histerektomi sırasında bilateral salpingooforektomi (BSO) yapılmasının takip eden dönemde kanser riskine etkisini değerlendirmektedir.

Çalışmaya katılanlar (n:6.6802) Kanser Önleme Çalışması-II (Cancer Prevention Study-II) beslenme topluluğundan seçilmiştir. Hastaların ortalama yaşı 62.5’dir. Veriler anketler yardımıyla toplanmış, elde edilen bilgiler tıbbi kayıtlar kullanılarak kontrol edilmiştir. Analiz yaparken risk yaratabilecek önemli faktörlerde (ırk, eğitim, parite, reprodüktif anamnez, fiziksel aktivite, vücut kitle indeksi, tarama programlarına katılım, tıbbi problemler ve ilaç kullanımı) kontrol edilmiştir.

Kohort 8.621 kanser hastasını içermektedir. En sık kanserler meme kanseri, kolorektal kanserler ve hematolojik kanserlerdi. Katılımcıların ¼’ü histerektomi ve adneksektomi geçirmişken, %15’ i sadece histerektomi geçirmişti.

Histerektomi ve BSO geçirmiş kadınlarda kanser riski %10 daha az saptandı.45 yaşından önce opere olanlarda riskin dahada fazla olacak şekilde %21 (relatif risk, 0,79; %95 confidence interval [CI], 0.71-0.87) azaldığı saptandı.45 yaşından önce sadece histerektomi olanlarda da riskin azaldığı saptandı (RR, 0,88; %95 CI, 0.80-0.97).

45 yaşından önce histerektomi ve BSO olan hastalarda meme kanseri riski %27 azalırken, 45 yaşından önce sadece histerektomi olan hastalarda risk %20 azalmaktadır.

Meme kanseri değerlendirme dışı tutulursa ne histerektomi ve BSO nede sadece histerektomi kansere karşı koruyucu değildir. Sadece 45 yaş altında histerektomi ve BSO olanlarda meme kanseri dışındaki kanserlerde %17 azalma saptanmıştır.

Histerektomi ve BSO olanlarda over kanseri riski belirgin olarak azalmıştır (relatif risk, 0.12; 95%CI, 0.07-0.21).Fakat sadece histerektomi olanlarda over kanseri riski artmıştır.

Bakış Açısı

Histerektomi birçok benign hastalığın mutlak tedavisinde ve malign hastalıklarda tedavinin veya evrelemenin bir parçası olarak uygulanmaktadır. Cerrahi sırasında over ve tüplerin çıkarılması veya bırakılması kararını vermek gerekir.

Genç, reprodüktif dönemdeki kadınlarda özellikle hasta fertilitesini devam ettirmek istiyorsa, karar vermek kolaydır: Çıkarılmaları kesinlikle şart değilse overler bırakılır. Aynı şekilde menopozal dönemdeki kadınlarda da karar vermek kolaydır.Bu dönemde overler reprodüktif fonksiyon göstermezler ve bir endokrin organ olarak aktiviteleri minimaldir.

Premenopozal dönemdeki kadınlar, geç reproduktif dönemlerinde histerektomi geçirecekleri zaman karar vermek bu kadar kolay değildir. Bu dönemde overler hala önemli endokrin fonksiyonlarına (iskelet sağlığı) devam etmektedir. BSO’nun faydaları ve riskleri bireysel olarak değerlendirilmelidir.

Meme kanserlerinin çoğu hormon duyarlıdır ve menopozal dönemde reproduktif organların diğer kanserlerinin insidansı artmaktadır. Bazıları için etkili tarama yöntemleri varken bazıları için erken tanı mümkün değildir. Over kanseri tipik olarak tedavilerin çok etkin olmadığı ve yüksek mortalite ile seyreden ileri evrede tanı almaktadır. Overlerin ve tüplerin çıkarılmasının over kanseri riskini belirgin olarak azalttığı bilinmektedir. [4]

Hala aktif olan overlerin çıkarılması, etyolojisinde hormonların rol oynadığı kanserlerin riskini azaltacaktır. Bu hastalarda sadece histerektomi de bazı faydalar sağlayabilir çünkü overin kanlanmasının bir kısmı uterustan gelmektedir ve uterus çıkarıldığında kanlanma bozulmakta, bu da over aktivitesinin azalmasına yol açmaktadır.

Bu çalışma hem sadece histerektomi hemde histerektomi ve BSO’nun özellikle 45 yaş altında yapıldığında kanser riskinde azalma sağladığını göstermektedir. Meme kanseri riskide her iki operasyon 45 yaş altında uygulandığında azalmaktadır. Histerektomi ve BSO over kanseri riskini belirgin olarak azaltmaktadır.

Bu bilgilerin histerektomi yapılacak hastalar ile paylaşılması gerekmektedir. Ooforektomi kararı hastanın kanser riskine göre verilmelidir ve over fonksiyonlarının uzun dönem yararları da göz önünde bulundurularak hastanın yaşıda göz önünde bulundurulmalıdır. Orta riskli hastalarda hastanın yaşı ne kadar küçükse overleri çıkarmak o kadar az gereklidir.40 yaşına yaklaşan ve geçen hastalarda kanser riskini azaltma etkisi hastalarla konuşulmalıdır.

4. Doktorun yaygın kullanılan morselasyona karşı savaşı

Jinekolog olmayan Hooman Noorchashm yaygın olarak uygulanan ve muhtemelen tehlikeli olan morselasyonla histerektomi prosedürüne karşı hararetli tartışmanın başlangıcını tetikledi ve hatta histerektominin nasıl yapılması gerektiği konusunda değişime neden oldu. Harvard'lı kalp ve göğüs cerrahı uterus kanserinin yayılmasına neden olabilecek morselasyon tekniğinin karşısında dizginleyici güç haline geldi.

Muhtemel Tehlike Oluşturabilecek Histerektomi Tekniği Üzerindeki Tartışma Büyüyor

Yaygın olarak kullanılan bu jinekolojik tekniğin önceden düşünülenin aksine kanserin yayılmasında yüksek risk taşıyabileceği konusu doktorlar arasında giderek büyüyen tartışmaya dönüşürken bu tartışmaya son katılan isim British Medical Journal oldu.

Uterin morselasyon olarak adlandırılan minimal invasiv histerektomi tekniğini kullanan merkezler aralık ayı Wall Street Gazetesinde detaylı olarak tartışıldı.

5. İki yeni ilaç rekürren over kanserinde umut vermektedir

İki yeni ilaç kombinasyonu rekürren over kanserli hastalarda yaşam süresini yaklaşık 2 kat artırmaktadır.Tedavi olaparib ve cediranib kombinasyonudur. Boston Dana-Farber Cancer Institute’dan jinekolog onkolog Dr. Joyce Liu; tedavinin yaklaşık 18 ay progression-free survival sağlamakta olduğunu bunun Olaparib için 9 ay olduğunu söylemiştir.

6. Çoğu kadın düzenli pelvik muayene istememektedir: Yeni kılavuz bildirimleri

Düzenli pelvik muayene kadın sağlığında uzun zamandır rutin bir uygulama olmasına rağmen yeni kılavuzlar bunun için geçerli bir sebep olmadığını söylemektedir.

Amerikan doktorlar cemiyeti (American College of Physicians [ACP] ) gebe olmayan ve şikayeti olmayan hastalarda pelvik muayeneyi önermemektedir.

Sebep? ACP düzenli muayenenin kadınlara fayda sağladığına dair kanıt olmadığını söylemektedir.

Pelvik muayenenin yararlarını ve zorluklarını inceleyen 32 çalışmayı değerlendirdikten sonra yeni öneriyi tasarlayan ACP Klinik Uygulamalar Kılavuz Komitesi üyesi olan Dr. Linda Humphrey “Özellikle bilimsel temeli olmasından dolayı, bu öneriyle birçok kadın rahatlayacaktır.” demektedir.

Dr. Humphrey yeni kılavuzun sadece pelvik muayene için olduğunu, kadınların servikal kanser taramalarına devam etmesi gerektiğini vurgulamaktadır.

Yıllarca, Amerikalı kadınlar rutin olarak yıllık pelvik muayene olmuşlardır. Doktorların söylediğine göre bunun amacı pelvik organ kanserlerini, enfeksiyonları ve over kisti veya uterin fibroid gibi anormallikleri belirlemektir.

Fakat ACP grubu hiçbir çalışmanın pelvik muayenenin bu durumları taramada doğruluğunu aslında ölçmediğini göstermiştir.

Araştırmacılar orta riskli kadınlarda over kanseri taramasının yapıldığı üç çalışma bulmuşlardır. Fayda sağlandığına dair kanıt yoktur. Bir çalışmada fayda sağlandığı gösterilmiştir fakat tarama yapılan kadınların % 1.5’ine gereksiz cerrahi uygulanmıştır.

Rutin pelvik muayenenin potansiyel zorluklarını ortaya koymaya çalışan daha çok sayıda çalışma vardır.

Sekiz ankete göre, kadınların yüzde 11 ile yüzde 60’ı pelvik muayenenin ağrılı ve rahatsızlık verici olduğunu söylemişlerdir. 7 çalışmada kadınların yüzde 10 ile yüzde 80’i korku, anksiyete ve utanç duyduklarını bildirmişlerdir.

Dr.Humphrey bazı kadınların sadece pelvik muayene olmamak için yıllık genel kontrollerine gitmediklerini söylemektedir.

Peki kanıt olmamasına rağmen pelvik muayene nasıl rutin hale gelmiştir? Humphrey “ Tıpta birçok şey biz işe yarayabileceğini düşündüğümüz için yapılmaktadır.” demiştir.

Kaliforniya Üniversitesi, San Francisco obstetrik, jinekoloji ve reprodüktif bilimlerde profesör olan Dr.George Sawaya “Klinisyenlerin bunu neden yaptıklarının sebebi hiçbir zaman çok net olmamıştır.” demiştir.

Annals of Internal Medicine dergisinin Temmuz 1 sayısında yeni kılavuzlarla beraber bir başmakale yazan Sawaya, pelvik muayene kanıta dayalı bir pratik uygulamadan çok bir rituel gibidir, demiştir.

Sawaya kadınların senelik muayene olmasının sebebinin, bunun geleneksel olarak servikal kanser için pap smear testiyle birleştirilmesinden kaynaklandığını belirtmiştir. Fakat artık uzmanlar senelik pap smear testini önermemekte ve servikal kanser için orta riskli kadınların bunu 21 yaşından başlayarak üç yılda bir yaptırabileceğini söylemektedir.

Humphrey eğer kadınlar gonore veya klamidya gibi cinsel yolla bulaşan hastalıklar için tarama yaptırmak isterlerse bunun pelvik muayene yerine idrar testi veya vajinal sürüntü ile yapılabileceğini eklemektedir.

ACP Amerika’daki dahiliyecileri temsil etmektedir fakat kadınların çoğu pelvik muayenelerini jinekologlarda olmaktadır ve jinekologların 2012 yılında güncellenen kendi profesyonel kılavuzları vardır.

Amerikan Obstetrik ve Jinekoloji Derneği (ACOG) tarafından yayınlanan bu kılavuzlar daha az yönlendiricidir: Bir tarafta ACOG, 21 yaş ve üstü tüm kadınların senelik pelvik muayene olması gerektiğini söylemektedir. Fakat kılavuzların devamında senelik pelvik muayeneyi “destekleyen veya reddeden hiçbir kanıt olmadığını” kabul etmektedir ve karar kadınlara ve doktorlarına bırakılmıştır.

ACOG adına konuşma yapan birisi grubun birçok kadına yarar sağlayabilecek bir uygulamaya karşı engel olucu bir açıklama yapmak istemediğini söylemiştir. Ve yazılı bir açıklamada, ACOG kendi kılavuzlarının ACP’nin yeni kılavuzlarını tamamladığını belirtmektedir.

Sawaya göre, ACP araştırması soruları açıkta bırakmıştır. Örneğin, hiçbir çalışmada kanser olmayan tümör taramasında pelvik muayenenin etkinliği araştırılmamıştır.

Bu nedenle, Sawaya yazısında ACP’nin önerisiyle aynı fikirde olmamak mantıklı olabilir demektedir.

Fakat aynı zamanda kadınların doktorlarına rutin pelvik muayenenin gerekli olup olmadığını ve olası yararları ve riskleri konusunda daha fazla bilgi sormaları da uygun olabilir demiştir.

ACP, eğer senelik muayene kaldırılırsa, kesin rakamlar belli olmasa da, bu sağlık harcamalarını azaltacaktır demektedir. Aslında muayene pahalı değildir (sağlık sigortaları muayene başına 38$ ödemektedir), fakat milyonlarca kadın her yıl muayene olduğunda masraf artmaktadır.

ACP, 2013 yılında Amerika koruyucu jinekolojik muayeneler için 2.6 trilyon $ harcamıştır demektedir. ACP’ye göre bunun üçte biri 21 yaş altı yapılan gereksiz Pap smear testlerine, belirlenemeyen bir kısmı da diğer gereksiz pelvik muayenelere gitmiştir.

7. FDA paneli Pap test yerine önerilerde bulunmaktadır

Pap testi, 60 yıldır kadınlar için servikal kanserin önlenmesinde başlıca bir ritüeldir ancak daha az önemli bir rolü olacak gibidir. Birleşik istişare kurulu, primer taramada kullanılmak üzere onaylanmış ve Roche tarafından geliştirilmiş bir HPV DNA testini oy birliğiyle önermiştir.

“Pap testi, bildiğimiz gibi, zamanını aşmış mıdır?’’ Johns Hopkins Üniversitesinde profesör olan Dr. Dorothy Rosenthal, Food and Drug Administration (FDA)’e bilgi veren kurula United States’te servikal kanserden ölümlerde azalmanın durduğunu, yeni bir teste geçme ile büyük bir avantaj sağlanabileceğini söylemiştir.

Roche testi, neredeyse tüm servikal kanser vakalarının nedeni olan human papillomavirus (HPV)’ün DNA’sını saptar. Pap test, servikal bir örneğin mikroskop altında incelenerek anormalliklerin araştırılmasıni içerir.

Şimdiye kadar, HPV testi, esas olarak Pap test sonuçları şüpheli olduğunda izlemde kullanılan bir test olmuştur.

Başlıca akademik patologlar, mikrobiyologlar ve jinekologlardan oluşan 13 kişilik bir kurul tarafından oy birliğiyle Roche’un testinin tek başına 25 yaş ve üstü kadınlarda başlangıç testi olarak kullanılabileceğine onay vermiştir.

Prekanseröz lezyonların saptanmasında Roche testi Pap test’den daha iyi görünmektedir.

Pap test, iyi yerleşmiş ve oldukça başarılı olduğundan tamamıyla ve hemen bırakılmayacaktır.

FDA onayı, kendi istişare kurulu ile hem fikir olarak, Roche’un testinin yeni kullanımını ve diğer bir seçenek olabileceğini, daha eski testlerin yerini almayacağını uygun bulmaktadır. Diğer çoğu doktor da, profesyonel kurumlar kılavuzlarında önermedikçe yeni testi benimsemeyecektir ve belki bu yıllar alacaktır.

Primer tarama aracı olarak kullanım, daha geniş HPV testi satışı anlamına gelebilir. DeciBio market araştırma firmasına göre, bu testlerin United States pazarı 200 milyon Dolar’dan daha fazladır.

Qiagen bu tür testlerin lider satıcısıdır. Ayrıca Roche ve Hologic de pazara katılmaktadır. Birçok laboratuar da kendi testlerini önermektedir. Ancak primer tarama için onay yalnız Roche’un Cobas testine verilmiştir, bu da market payının artmasına neden olabilir.

Şu anki United States kılavuzu, 30-65 yaş arası kadınlara her 5 yılda bir HPV ve Pap testin her ikisi birden co-testing veya her üç yılda bir tek başına Pap test yapılmasını önermektedir.

American Cancer Society 2014 yılında yaklaşık 12.360 yeni invaziv servikal kanser tanısı olacağını ve yaklaşık 4020 kadının bu hastalıktan kaybedileceğini tahmin etmektedir. 1955 ve 1992 yılları arasında servikal kanserden ölüm oranı esas olarak Pap test nedeniyle neredeyse %70 azalmıştır. Ölüm oranı son yıllarda stabil kalmıştır.

HPV testi, Pap testine göre avantajlara sahiptir. Çalışmalar, prekanseröz lezyonları saptamada daha duyarlı olduğunu göstermiştir. Önerenler, testin daha objektif olduğunu, sonuçlarının mikroskop altında inceleme ile insanların kararına dayanan Pap teste göre laboratuardan laboratuara daha az farklılık gösterdiğini söylemektedir.

HPV testi ile ilgili ana olumsuzluk, olguların çoğunda immün sistem virusu ortadan kaldırabilse de insanların büyük kısmı seksüel olarak aktif olduktan sonra virüs ile enfekte olur. Bu yüzden çoğu kadın, özellikle genç kadınlar gerekli olmamasına rağmen ek değerlendirmeler ve biyopsilere gönderilebilir. HPV ve Pap test birlikte co-test’in yalnız 30 yaş ve üzeri kadınlarda birlikte önerilmesinin nedeni budur.

Roche, testin bu sorunu aştığını çünkü testin spesifik olarak kanser olgularının %70 inden sorumlu olan 16 ve 18 genotiplerini saptadığını söylemektedir.

Çalışmalarında, Roche, testin prekanseröz lezyonları saptamada olduğu gibi birçok değerlendirmede tek başına Pap testten üstün olduğunu gösterdi. Negatif HPV testi sonucu, bir kadının sonraki üç yıl boyunca lezyonsuz kalabileceğini, negatif Pap teste göre daha iyi öngörmektedir.

College Park’ta toplanan komitedeki kişilerin çoğu, tıp doktorları, onaylanmasını teşvik ettiler ve bazıları modern moleküler bilime geçme zamanı olduğunu söyledi.

Northwestern Üniversitesi’nde profesör olan Lee Shulman, Pap testini ilk bulan kişiye atıfta bulunarak,”George Papanicolaou’nun HPV hakkında bilgisi yoktu’’ dedi. Pap testin yerini HPV testinin almasını, atlardan otomobile geçişe benzetti.

Ancak, herhangi bir değişikliği haklı çıkaracak yeterli bilginin olmadığını söyleyen ve itiraz eden kimseler vardı.

Hasta haklarını savunan ve destekleyen bir grup olan Cancer Prevention ve Treatment Fund’dan Anna E. Mazzucco “Önerilen endikasyon, milyonlarca kadının çoğunlukla yetişkin yaşlarını etkileyebilecek, klinik pratikte radikal bir geçişi göstermektedir’’ dedi.

Servikal kanser olgularının çoğunu, tarama programına girmemiş kadınların oluşturduğunu, hastalığın taramada atlanma kaynaklı olmadığını söyledi.

Komitenin oy birliğinde olmasıyla birlikte, bazı üyeler HPV testini 30 yaş altı kadınlar için ayırdı. Bazıları, HPV testinin, en azından halen önerilmekte olan her iki testin birlikte kullanımından çok daha iyi olamayacağını söyledi.

New Mexico Üniversitesi’nde obstetrik ve jinekoloji profesörü olan Dr. Alan G. Waxman “ Sanırım, daha çok seçeneğe sahip olma nedeniyle kadınlar daha iyi hizmet alacak, ancak gelecek bir kaç yıl sonrayı izlemek oldukça ilginç olacak.’’ dedi.

8. Yaşlı kadınlar daha çok servikal kanser riski ile karşı karşıya olabilir

Artık jinekolojik değerlendirmeye ihtiyacı olmadığı düşünülebilen 65 yaş üstü kadınlar, araştırmacıların raporuna göre, daha önce sanılandan daha yüksek servikal kanser riski altında olabilir.

Şu an ki kılavuzlar US’de University of Maryland School of Medicine ekibinin bulduğu yüksek histerektomi oranını dikkate almayan verilere dayanmaktadır.

Journal Cancer’da yayınlanan çalışmayı yürütmüş, epidemiyoloji ve halk sağlığında asistan profesör olan Anne Rositch “Geleneksel olarak en yüksek riskin orta yaş kadınlarda olduğunu düşündük. Ancak verileri tekrar incelediğimizde servikal kanser oranının 65-69 yaşlara kadar yükselmeye devam ettiğini bulduk.’’ dedi.

“ABD’de oranın 45 yaşında pik yaptığı ve sonrasında artmadığı görünmekteydi. Aslında 65-69 yaşında pik yaptığı, en yüksek servikal kanser oranının bu kadınlarda olduğunu görük.’’

US’de yetişkin kadınların %20’sinin histerektomi olması bir problemdir. Serviks yokluğuna ve servikal kanser riski olamamasına rağmen risk hesaplamalarına alınabilmiştir.

Rositch ve ekibi bu faktörü kattıklarında, 65-69 yaş arasındaki kadınlarda servikal kanser oranı %83’e, bu yaşlardaki her 100.000 kadının nerdeyse 25’ine yükseldi. Siyah kadınlarda 65-69 yaş arasında her 100.000 de 53 olguya yükseldi.

The United States Preventive Services Task Force (USPSTF) ve American Cancer Society (ACS) rutin yıllık teste karşı olduğunu, bunun yerine her ikisi de 21-65 yaş arası kadınlara her üç yılda bir Pap smear veya HPV testinden birini önermektedir. Ardışık üç tarama negatif olan 65 yaş üstü kadınlarda daha fazla teste ihtiyacı olmadığı söylendi.

Açık olmayan, daha yaşlı kadınlarda oranların neden daha yüksek olduğudur. Rositch’in not ettiği, olasılıkla düzenli Pap smear almamış olmalarındandır.

Rositch “Bunu bilene kadar. kılavuzların değiştirilmesi veya değiştirilmemesi gerektiğini bilemeyiz.’’ dedi.

Pap smear. servikste kanserle ilişkili olabilecek değişikliklerin işaretlerini arar. Servikal kanser nadirdir ancak oldukça ölümcüldür. Her yıl US de 12.000 kadın tanı almaktadır ve 4.000’i ölmektedir.

9. Pap smear sıra dışı mı oluyor?

Serviks kanseri için tarama isteyen kadınlara yeni bir seçenek ortaya atılmıştır. Yıllardır asemptomatik kadında kanser için tek tarama olan kıymetli Pap Smear’in yeni bir rakibi vardır. Bu da serviks kanserine neden olan virusu tespit eden genetik testtir.

Yeni bir seçenek ilavesi pozitif bir gelişmedir. Pap testin yerine primer tarama testi olarak kullanılması bazı eleştirilere neden olmaktadır.

FDA hemen tüm serviks kanseri olgularına neden olan en yüksek riskli 14 HPV tipini tespit etmektedir. Buna karşın Pap test kanser veya kanser öncülleri olan anormallikleri mikroskop altında inceleyip tespit etmek için alınan servikal örnekleri içermektedir.

Hangi Test Daha İyidir?

FDA karşılaştırıcı yargıya varmamıştır. Sadece Roche tarafından yapılan iyi düzenlenmiş çalışmadan yola çıkarak primer tarama aracı olarak kullanıldığında testin emin ve etkili olduğunu söylemiştir.

Test daha önce Pap Smearle birlikte veya Pap test sonuçları şüpheli olduğunda takip testi olarak kullanılmıştır. Avustralya’da istişari komite HPV testinin daha etkili olduğunu, daha fazla hayatı koruyacağını ve Pap test kadar güvenli olduğunu belirtmiştir.

HPV testinin Pap teste bazı avantajları vardır. Roche çalışması testin prekanseröz lezyonları daha iyi tespit edebildiğini, testin negatif olduğu kadınlarda 3 sene boyunca lezyonlardan uzak olduğunu gösteren iyi bir belirteç olduğunu gösterdi. Öte yandan HPV testi Pap testen daha objektiftir.

Karşıt olarak 17 tüketici grubu testin yeterince test edilmediğini, akılları karıştıracağını, pahalı, invaziv ve muhtemelen hastaya zararlı takiplere neden olacağını belirterek karşı çıkmişlardır. HPV TESTİ (40 $) Pap Smearin 2 katı fiyattadır.

10. Over kanseri sıklıkla prekürsör olarak endometriozisten gelişir

Dr.Farr R Nezhat’a göre jinekologlar, cerrahlar ve ilk basamak hekimleri ovaryan kanser insidansına darbe vurmak adına önemli bir fırsat ele geçirdiler. Bulgular endometriozisin tanınması ve cerrahi tam olarak çıkartılmasının bazı ovaryan kanser histolojik tiplerinin oluş riskini azatlığını göstermektedir. Dolayısıyla kadın endometriyal patolojiye bağlı olabilecek pelvik ağrı veya vajinal kanama nedeniyle ilk basamak doktoruna gittiğinde veya pelvik cerrahi sırasında genel cerrah asemptomatik endometriozis tespit ettiğinde preventif müdahele için şans ortaya çıkmaktadır.

Mount Sinai Medical Center (New York) minimal invaziv cerrahi ve jinekolojik robotik direktörü Prof. Dr. Nezhat ovaryan kanserin patofizyolojisi düşünüldüğünde malignitenin 2 değişik tipi olduğunu belirtmektedir. Bir tipi prekürsör lezyon olarak endometriozisden kaynaklanmakta ve low-grade seröz, clear cell ve endometrioid kanserden karakterize olup daha erken evrede görülmektedir.

Bunlarda PTEN,BCL2 ve ARID1A genlerde mutasyon mevcuttur.

Ovaryan Cancer Association Consortium’daki araştırmacılar tarafından yürütülen 13 ovaryan kanser olgu-kontrol çalışmasının analizinde endometriozisli kadınların kanserin spesifik bazı subtiplerine karşı risk altında olduklarını göstermektedir. İnvaziv over kanserli 7.911, borderline over kanserli 1.907 ve 13.000 den fazla kontrol içeren analiz, endometriozis öyküsü olan kadınların kontrollere göre 3,05 kat fazla invaziv clear cell ovaryan kanser riskine ve 2,11 kat fazla low-grade seröz ovaryan kanser riskine sahip olduğunu göstermektedir.

Bunun tersine endometriozis ile yüksek grade seröz ve müsinöz invaziv over kanseri veya borderline tümörlerle belirgin bir birliktelik görülmemiştir. Dolayısıyla low veya high grade seröz ovaryan kanserlerin patogenezi farklı olabilir (Lancet Oncol. 2012:13,385-94).

Dr.Nezhat 1969-2007 yılları arasında ilk hastane tanısı endometriozis olan hastaları içeren İsveç Ulusal Registry olgu-kontrol çalışmasına değinerek endometriozis tanısı aldıktan en az 1 yıl sonra 220 İsveçli kadının epitelial over kanser teşhisi aldığını belirtmiştir.

Bu, endometriozis tedavisinin ileriki ovaryan kanser riski için önemli olduğunu gösteren ilk basılı çalışmadır.Tüm görünen endometriotik dokunun cerrahi olarak tam çıkartılması ovaryan kanser riskinde univaryan analizde %63, multivaryan analizde relatif %70 azalma ile birliktedir.

Tek taraflı endometriozisli overin alınması over kanser riskinde univaryan analizde %58, multivaryan analizde relatif %81 azalma ile birliktedir (Acta Obstet.Gynecol.Scand 2013:92:546-54).

Daha önceki bir çalışmada Dr.Nezhat erken evre over kanserinin değişik histolojik tiplerinde belirgin klinik semptomlar görüldüğünü belirtmiştir. Çalışma 76 FIGO Evre 1 over kanser hastalarını içermektedir. Bunlardan üçte ikisinden fazlası (54) nonserözdür ki Evre 3 ve 4 hastalık tanısı konan hastaların oranından çok fazladır.

Bu serideki seröz papiller karsinomlu pek çok hastada asemptomatik pelvik kitle mevcuttur. Bunun tersine endometrioid veya clear cell karsinomu olanların çoğunda pelvik kitleli olsun veya olmasın pelvik ağrı veya anormal vajinal kanama vardır.(Ferti Steril 88:906-10)

Endometriozis yayılan bir hastalıktır.Dr.Nezhat uzun süreli endometriozisi, infertilite öyküsü, erken yaşlarda endometriozis tanısı alan veya ovaryan endometriozisi olan hastaların ovaryan kanser riskinin yüksek olduğunu belirtmektedir. Dolayısıyla endometriozisli kişinin ovaryan kanser riski genetik mutasyonların taranması ile daha iyi değerlendirilebilir. Fakat kanıtlar bunu günlük pratiğe uygulamak için yeterli değildir.

Bir dinleyici örnek olarak “Ektopik gebelik ameliyatında tesadüf olarak tespit edilen asemptomatik endometriozis şiddetli bile olsa yerinde bırakmalı mı’’ diye sordu. Dr.Nezhat “Evet’’ dedi. ”Cerrahi yapıyorsanız hepsini alın ya da erken over kanserini atlamadığınızdan emin olmak için biyopsi alın. Endometriomaların drene edilmesi yeterli değildir.’’dedi.